El tratamiento de la necrosis pancreática infectada ha ido evolucionando con el paso del tiempo. Hasta hace algunos años atrás el tratamiento de la necrosis pancreática estéril era controversial y la tasa de mortalidad muy alta; actualmente la mortalidad ha disminuido considerablemente y nadie discute que esta patología no requiere tratamiento quirúrgico. La controversia se basa actualmente en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada. Queda claro que es mejor realizar la cirugía lo más tardíamente posible desde el inicio de la enfermedad (en los casos en que se requiera operar) ya que intervenir al paciente con necrosis pancreática infectada en forma temprana aumenta la tasa de morbilidad y mortalidad (mayor riesgo de hemorragia intra y postoperatoria asociada a la necrosectomía).
Actualmente se han desarrollado diferentes técnicas para tratar la necrosis pancreática infectada: drenaje percutáneo, drenaje endoscópico, necrosectomía laparoscópica, desbridamiento retroperitoneal videoasistido. Cada uno tiene sus indicaciones precisas y en algunos casos se puede realizar más de una técnica.
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El diagnóstico y manejo de la necrosis pancreática infectada ha evolucionado rápidamente en los últimos años. Cambios en algoritmos terapéuticos (en especial abordajes más conservadores), han permitido identificar secuelas de la enfermedad que antes no se conocían, y esto (entre otras razones) ha hecho que la clasificación de Atlanta resulte obsoleta en algunos de sus términos. Por otro lado, continúa la búsqueda de parámetros bioquímicos confiables para la identificación de necrosis pancreática infectada que ofrezcan una alternativa diagnóstica a la aspiración con aguja fina. También, la importancia de clasificar los cambios en la anatomía del ducto pancreático para el pronóstico y resultados de manejo en pseudoquistes pancreáticos, se ha extendido a pacientes con necrosis pancreática infectada. Esto podría llevar a cambios en algoritmos para su evaluación y así establecer la terapéutica con mejores resultados potenciales de acuerdo a la dinámica ductal. Finalmente, innovaciones en técnicas percutáneas guiadas, endoscopia y cirugía de mínima invasión han promovido cambios en las opciones tradicionales de tratamiento. El cirujano debe acompañarse ahora de otros especialistas para formar equipos multidisciplinarios expertos en el manejo de esta patología.
CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA BASADA EN LA CLÍNICA. Conferencia de Consenso, Atlanta, 1992
Pancreatitis aguda leve: Es un proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe mínima repercusión sistémica.
Pancreatitis aguda grave: Es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas o a complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente, es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática, aunque ocasionalmente, se pueden presentar evidencias de gravedad en pancreatitis edematosas.
NECROSIS PANCREÁTICA
Se define microscópicamente como a la destrucción de la red capilar de las células glandulares, de los canales excretores y de la grasa perilobular. Esta definición anatómica es actualmente suplantada por una definición imagenológica como zonas que no realzan con contraste con una densidad inferior a 50 unidades Hounsfield en la TAC dinámica, de 3 cm o de por lo menos el 30 % del parénquima.
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
Áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática, con bacteriología positiva. (Clasificación de Atlanta, Arch Surg, 1993). Se desarrolla en el 36% o el 71% de la necrosis pancreática y es, sin lugar a dudas, el factor de riesgo más importante para la mortalidad, ya que la causa en el 80% de las pancreatitis agudas graves.
La tomografía computada contrastada dinámica puede mostrar la necrosis, colecciones y su extensión. La existencia de gas retroperitoneal puede deberse a infección pero también a la existencia de una perforación digestiva. Es importante comparar el estudio con otro previo y la clínica.
Figura 1. Tomografía de necrosis pancreática infectada. Se observa gas en el área pancreática
ALTERNATIVAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
PROCEDIMIENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS
En relación a las técnicas de menor invasión pueden ser subdivididos en 4:
a) Drenaje Percutáneo
b) Drenaje endoscópico.
c) Necrosectomía retroperitoneal video-asistida,
d) Necrosectomía laparoscópica transperitoneal.
DRENAJE PERCUTÁNEO
Es particularmente útil en las primeras semanas luego de iniciada la pancreatitis grave, en las que prefiere evitarse el tratamiento laparotómico para remover la necrosis, el cual se asocia con alta mortalidad. Como tal, el drenaje exhaustivo del foco con uno o múltiples catéteres puede, una vez controlado dicho foco infeccioso, contemporizar el cuadro clínico y realizar un procedimiento quirúrgico posterior luego de la sexta semana para remover la necrosis (necrosectomía quirúrgica). El objetivo es, en un marco de tratamiento multidisciplinario, lograr el escenario quirúrgico propicio tanto desde el punto de vista técnico (necrosis delimitada y organizada), como del estado clínico del paciente (correcto estado nutricional e infectológico).
Hoy en día hay un nuevo auge en cuanto a tratar de resolver esta temida complicación mediante un abordaje mínimamente invasivo, ya sea mediante guía imagenológica preferentemente TAC (Figura 2), con introducción de drenajes de 24 french lo cual permitiría la extracción de restos necróticos. La vía de abordaje seria fundamentalmente posterior retroperitoneal tratando de respetar las estructuras vasculares y fundamentalmente el colon. (Figuras 3)
Figura 2: Drenaje Percutáneo de Necrosis pancreática infectada guiado por tomografía: Se realiza punción a nivel de epigastrio, se obtiene muestra para cultivo y antibiograma.
Figura 3: Control tomográfico de los catéteres percutáneos: Se colocan dos catéteres, uno a nivel de epigastrio y otro lateral izquierdo.
La duración de este procedimiento implica dejar el o los drenaje más allá del mes lo que requiere controles permanentes para evitar su oclusión, así como estudios contrastados para control de la cavidad así como el recambio de los mismos. Este procedimiento puede ser el único gesto terapéutico así como ser un procedimiento temporizador para luego proceder con el acto quirúrgico. (Figura 4).
Figura 4: Drenaje Percutáneo: Accesos Anterior y Lateral Izquierdo